11、病毒性心肌炎如何分期?
    目前國內(nèi)一般分為以下4期及其后遺癥。
    (一)急性期
    新發(fā)病，臨床表現(xiàn)明顯且變化多樣。病程多在6個月以內(nèi)。
    (二)恢復(fù)期
    臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈。病程多在6個月至1年以內(nèi)。
    (三)慢性期
    可由急性病毒性心肌炎經(jīng)多次病情反復(fù)而轉(zhuǎn)成，也可起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已呈慢性期。臨床有進行性心臟擴大或反復(fù)心力衰竭，其表現(xiàn)類似于擴張型心肌病。病程在1年以上。
    (四)后遺癥
    病毒性心肌炎治療后臨床已無明顯癥狀，心臟大小、結(jié)構(gòu)及心功能恢復(fù)正常，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如房室或束支傳導(dǎo)阻滯、過早搏動及交界性心律等。
12、小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?
    1994年5月在第六屆全國小兒心臟病學(xué)術(shù)會議上，進一步修訂了1983年制定的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》：
    (一)臨床診斷依據(jù)
    (1)主要指標(biāo)①急、慢性心功能不全或心腦綜合征；②有心臟擴大、奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一(臨床、心電圖、x線、超聲心動圖)；③心電圖(包括Holter監(jiān)測)有明顯心律失常，ST—T改變持續(xù)4天以上，伴動態(tài)變化、心肌梗死圖形或運動試驗陽性之一；④發(fā)病1個月內(nèi)血清CK—MB增高；⑤心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常。
(2)次要指標(biāo)①發(fā)病同時或前1個月內(nèi)有病毒感染史；②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)不適、手足涼、肌痛或腹痛等癥狀至少2項，小嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼等，新生兒可結(jié)合流行病學(xué)史考慮診斷；③心尖區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時心動過速；④心電圖有輕度異常，發(fā)病數(shù)月內(nèi)血清LDH、HB—DH或AST增高。
    說明：①明顯心律失常包括除單源性早搏以外的異位節(jié)律，I度及以上的竇房、房室、完全左或右及雙、三束支傳導(dǎo)阻滯。②ST—T改變，當(dāng)R波≥0.6mV時，有TI、Ⅱ、avF低平或倒置，或TavF倒置改變之一。③心電圖輕度異常指前述明顯心律失常，ST—T改變及房、室增大以外的心電圖異常。
    (二)病原學(xué)診斷依據(jù)
    (1)自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或特異性抗體陽性。
    (2)自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
    (3)病程早期患兒血中特異性Ig抗體滴度在1:128以上。
    (4)用聚合酶鏈反應(yīng)或病毒核酸探針原位雜交法自患兒心肌或血中查到病毒核酸。
    (三)確診條件
    (1)具有主要指標(biāo)2項，或主要指標(biāo)l項加次要指標(biāo)2項者(含心電圖指標(biāo)1項)，可臨床診斷為心肌炎。
    (2)同時具備病原學(xué)指標(biāo)l項者，診斷為病毒性心肌炎。在發(fā)病同時伴有其他系統(tǒng)病毒感染者(如腮腺炎等)，在無條件病毒學(xué)檢查時，結(jié)合病史可考慮心肌炎亦系病毒引起。
    (3)凡不具備確診條件，但臨床懷疑為心肌炎時，可作為“疑似心肌炎”，給人必要的治療并長期隨診，在隨診過程中，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。
    (4)在考慮上述條件時，應(yīng)除外其他器質(zhì)性心臟病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、Q—T間期延長綜合征、川崎病、β受體功能亢進和迷走神經(jīng)亢進癥以及電解質(zhì)紊亂或藥物引起的心電圖改變。
    (四)臨床分期
    (1)急性期新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個月內(nèi)。
    (2)恢復(fù)期癥狀及客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個月以上。
    (3)遷延期臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在1年以上。
    (4)慢性期病情反復(fù)，時有加重，進行性心臟增大或反復(fù)心衰，病程在1年以上。
13、成人病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么? 
    1999年8月6—8日在鎮(zhèn)江召開的全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會上，修訂了成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：
    (一)病史與體征
    在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)、心尖部第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿—斯綜合征等。
    (二)上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變
    (1)竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。
    (2)多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。
    (3)二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移>0.05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。
    (三)心肌損傷的參考指標(biāo)
    病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強調(diào)定量測定)、CK—MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。
    (四)病原學(xué)依據(jù)
    (1)在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、毒基因片段或病毒蛋白抗原。
    (2)病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性(如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。
    (3)病毒特異性IgM：以≥1：320者為陽性(按各實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。
    對同時具有上述一、二(1、2、3中任何一項)、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中l(wèi)項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2、3項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。
14、心肌炎能轉(zhuǎn)化成心肌病嗎?
    病毒性心肌炎一般預(yù)后良好，癥狀在數(shù)周后消失而痊愈，但部分病例反復(fù)發(fā)作或遷延不愈可轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或心肌病。
15、病毒性心肌炎的心電圖特點是什么?
    心肌炎的心電圖異常多為暫時性的非特異性改變，但比臨床表現(xiàn)心肌受累常見，最常見的是ST—T波改變及心律失常：
    (一)房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。
    (二)兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移≥0.05mV或多個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或有異常波。
    (三)頻發(fā)多形、多源、成對或并行性早搏、短陣或陣發(fā)性室上速或室速、心房撲動或顫動。
    (四)兩個以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低<R波的1/10。
    (五)頻發(fā)房早或室早。
16、實驗室檢查對診斷病毒性心肌炎的重要意義是什么?
    病程早期作實驗室檢查，約70％患者白細(xì)胞計數(shù)增高、血沉可增快，根據(jù)急性心肌炎壞死的程度，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)，肌酸激酶(CK)及乳酸脫氫酶(LDH)等可正?；蛏?；肌酸激酶同工酶(CK—MB)和乳酸脫氫酶同功酶靈敏度較高，病程在2個月以上的病例心肌酶譜測定的意義不大。
    反映體液免疫改變的抗核抗體(ANA)、抗心肌抗體(AMA)、類風(fēng)濕因子(RF)陽性，補體c，和CH50降低，抗肌動蛋白、抗肌凝蛋白、抗肌膜蛋白和抗膠原I、Ⅲ、Ⅳ等IgG、IgM抗體升高，這些檢查都僅有輔助診斷價值。
病毒學(xué)檢查：是確定病因的檢查，可以從心包、心肌、心內(nèi)膜、心包液中分離出病毒而得到明確診斷。
17、病毒性心肌炎的超聲心動圖檢查有哪些表現(xiàn)?
    病毒性心肌炎時的超聲心動圖改變是多樣的，主要改變早期為房室腔輕度增大，約占心肌炎病人的30％以上，室壁回聲可見細(xì)顆粒狀回聲增強，室壁收縮期增厚率降低。
18、病毒性心肌炎的心功能檢查有哪些表現(xiàn)?
    心功能的評價可依據(jù)臨床表現(xiàn)、心臟泵血功能、心肌收縮性及舒張性、順應(yīng)性等方面進行。急性期中、重型病例和慢性期病例大多伴有明顯的心力衰竭。超聲心動圖檢查可示左心室壁彌漫性或局限性收縮幅度減低，還可有左心室增大。
19、病毒性心肌炎的心肌酶譜改變有哪些表現(xiàn)?
    國內(nèi)外主要用于病毒性心肌炎診斷的酶有血清谷草轉(zhuǎn)氨酶  (AsT或GOT)、血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)及其同功酶CK—  MB、血清乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶LDH，血清λ—羥丁酸脫氫酶(HBDH)等。目前公認(rèn)的特異性最好的酶為CK—MB，在發(fā)病1個月內(nèi)增高已被列為小兒心肌炎診斷依據(jù)的主要指標(biāo)之一；特異性較好的酶有AST、LDH、HBDH，在發(fā)病數(shù)月內(nèi)增高被列為小兒心肌炎診斷依據(jù)的次要指標(biāo)之一。心肌炎患者CPK(肌酸磷酸激酶)一般在起病3—6小時即要上升，2—5天可達高峰，因半衰期短，消退快，多數(shù)病例在2周內(nèi)恢復(fù)正常。心肌炎患者LDH(乳酸脫氫酶)多在發(fā)病1—2天開始上升，3—6天達到高峰，8—14天甚至2個月左右逐漸恢復(fù)。同時測定LDH同功酶可以提高其對心肌炎診斷的特異性。
20、如何確診病毒性心肌炎?
    主要診斷依據(jù)如下：
    (一)有病毒感染的證據(jù)：如前驅(qū)病毒感染的癥狀或病史；或有陽性病毒學(xué)實驗室檢查結(jié)果。
    (二)近期有明確的心肌損害的證據(jù)：如心電圖異常，血清酶水平增高，病毒感染后出現(xiàn)與體溫不成比例的竇性心動過速，心臟增大，心律失常，心力衰竭或心源性休克等都提示有心肌炎的可能性。
    (三)Lermer等提出的病毒學(xué)檢查結(jié)果與心肌炎相關(guān)的分級是：
    (1)自心肌、心內(nèi)膜或心包積液中分離出病毒或檢出病毒抗原為高度相關(guān)；
    (2)自咽部或糞便中分離出病毒，并伴有血清相應(yīng)抗體效價升高4倍，或特異性抗體1gM效價升高1：32為中度相關(guān)；
    (3)具備中度相關(guān)條件之一者為低度相關(guān)。此外，心內(nèi)膜下心肌活檢對心肌炎的診斷是重要的確診依據(jù)，可見間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤及肌纖維變性、壞死，后期顯示不同程度的間質(zhì)纖維化。
21、病毒性心肌炎的藥物治療方法有哪些？
    (一)抗病毒治療
    病毒唑(三氮唑核苷，Ribavirin)：能治療多種病毒性疾病。然而，對該藥治療病毒性心肌炎的臨床效果報道卻不盡一致。一般主張，早期劑量為15—30mg/(kg•d)，加人5％一10％葡萄糖液中，分2次靜脈滴注。
    (二)防治細(xì)菌感染
    青霉素G鈉(PenieillinG)：一般在治療開始時常規(guī)應(yīng)用l一2周，每次40—80萬單位，每日2次，肌內(nèi)注射。
紅霉素(Erythromycinum)：小兒按30—40mg/(kg•d)，分3—5次口服，成人每次0.2—0.4g，一日4次。
    (三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
    在病程早期除非有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常、心源性休克等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥可短期應(yīng)用外，一般不宜常規(guī)使用。
    強的松(潑尼松，Prednisonum)：用于其他治療無效病例，或反復(fù)發(fā)作、病情遷延者。按1—1.5mg/(kg•d)口服，用3—4周，癥狀緩解后逐漸減量停藥。
    地塞米松(氟美松，Dexamethasonum)：用于急危病例搶救，按0.3—0.6mg/(kg•d)，加于適量5％—10％葡萄糖液中，靜脈滴注。
    (四)免疫調(diào)節(jié)劑與免疫增強劑的應(yīng)用病例常伴有機體免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能的低下，調(diào)節(jié)與增強機體免疫功能，既可預(yù)防反復(fù)感染，又能有利于消除在細(xì)胞內(nèi)持續(xù)存在的病毒RNA，加速病情痊愈。
    轉(zhuǎn)移因子(Transfer   Factor，TF)：可將細(xì)胞免疫活性轉(zhuǎn)移給受體以提高后者的細(xì)胞免疫功能。
免疫核糖核酸(ImmuneRNA，iRNA)：能使未致敏的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖呋钚约?xì)胞。
    胸腺肽(Fhymol peptide)：可使骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T淋巴細(xì)胞，能連續(xù)誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化發(fā)育，增強成熟淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)性，提高機體細(xì)胞免疫功能。
    丙種球蛋白(г-lobulin)：具有增強機體抵抗力，預(yù)防感染的作用。
    卡介苗(BcG)：原用于預(yù)防結(jié)核，屬于一種特異性免疫制劑，后證明它還具有非特異性免疫增強作用。
西咪替丁(甲氰咪胍，Cimetidine)：為一種組胺拮抗劑，可以增強機體的免疫功能。配合能量合劑與潘生丁治療成人病毒性心肌炎，有較好療效，特別是對合并竇性心動過速者有效，伴有房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。
    干擾素(interferon，IFN)：是目前公認(rèn)的廣譜抗病毒藥。
    聚肌胞(POIyI：c)：是一種高效干擾素誘生劑，一般在注射后2一12小時就能使血液中出現(xiàn)大量干擾素，從而發(fā)揮其廣譜抗病毒作用。
    (五)改善心肌能量代謝藥物的應(yīng)用
    肌苷(Inosine)：參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)的合成。每次100mg，每日肌注1次，亦可每次200mg，靜脈注射或靜脈滴注，每日1—2次。
    能量合劑：具有增強心肌營養(yǎng)，改善心肌功能的作用。常用三磷酸腺苷(ATP)20mg，輔酶A50—100單位，10％葡萄糖液200ml，靜脈滴注。
    極化液：能促進心肌組織對糖的利用及蛋白質(zhì)的合成。內(nèi)含普通胰島素8單位，10％氯化鉀15ml，10％葡萄糖液500ml，每日1次，靜脈滴注，小兒根據(jù)體重適當(dāng)減量。
    (六)自由基清除劑
    維生素c：可作為自由基清除劑。大劑量維生素C對心肌炎的療效主要是針對自由基及脂質(zhì)過氧化損傷而起作用，但早期不宜應(yīng)用。一般按100—200mg/(kg•d)靜脈緩慢注射，每日1次，每2—3周為1療程。
    輔酶Q10：有改善心肌代謝、增強免疫功能作用。每次5—10mg，肌肉注射，每日1次，根據(jù)病情可應(yīng)用1—3個月。本品口服制劑每次10—15mg，每日3次，飯后服，2—4周為1療程。
    維生素E：維生素E是存在于細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的較強抗氧化劑，可予每天50—300mg口服。
    (七)臥床休息與對癥治療
22、病毒性心肌炎的預(yù)防措施有哪些?
    病毒性心肌炎的發(fā)病，多數(shù)與消化道、呼吸道的病毒感染有關(guān)，故應(yīng)著眼于預(yù)防病毒性感染。易患者可口服或接種各種病毒活疫苗或注射較大量丙種球蛋白進行預(yù)防。此外心肌炎是脊髓灰質(zhì)炎的常見并發(fā)癥故預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎十分必要。對于患病毒感染早期病例而給予有效的治療和休息，避免反復(fù)病毒感染、過度勞累和精神緊張以防止心肌炎復(fù)發(fā)。