心 肌 炎

1、什么是心肌炎?
    心肌炎是指由某種感染原引起的心臟炎癥過程，具體為心肌細胞及其組織間隙局限性或彌漫性炎癥，它可以原發(fā)于心肌(例如新生兒柯薩奇心肌炎)，也可以是全身性疾病同時或先后累及心肌所致。因此，心肌炎是由不同病因引起的一組疾病。
2、心肌炎如何分類?
    根據(jù)病因不同，分為以下三類：
    (一)感染性心肌炎
    (1)病毒性：目前已知能引起心肌炎的病毒至少有30種，主要有柯薩奇、?？?、流感、流行性腮腺炎、肝炎、骨髓灰質(zhì)炎病毒等。
    (2)細菌性：主要有白喉桿菌、傷寒桿菌、化膿性球菌、結(jié)核桿菌等及其毒素所致心肌炎。
    (3)真菌性：主要有放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌和隱球菌等。
    (4)螺旋體：鉤端螺旋體、梅毒螺旋體等。
    (5)立克次體：斑疹傷寒、恙蟲病等。
    (6)寄生蟲
    ①原蟲性：錐蟲病、弓形體病、瘧疾等。
    ②蠕蟲性：旋毛蟲、包蟲、血吸蟲、絲蟲等。
    感染性心肌炎中以病毒性和細菌性最常見，尤其是病毒性心肌炎已成為常見的心血管疾病。
   (二)過敏、變態(tài)反應(yīng)或風濕性疾病過程中引起的心肌炎
   (1)過敏性心肌炎。
   (2)風濕性心肌炎，由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等引起。
   (三)理化因素引起的心肌炎
   化學(xué)毒物，對心臟有毒性的藥物，以及放射性物質(zhì)或放射線對心臟直接損害等。
3、什么是病毒性心肌炎?
   病毒性心肌炎(VM)是指嗜心肌病毒感染引起的，局灶性或彌漫性心肌細胞變性、壞死，間質(zhì)炎性細胞浸潤，纖維滲出等病理改變，從而導(dǎo)致心肌損傷、心功能障礙和(或)心律失常的一種疾病。其臨床表現(xiàn)輕重懸殊。輕者可無明顯的自覺癥狀而于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，或有輕微不適癥狀，心電圖檢查可見過早搏動、ST-T改變等。較重者起病急，可有明顯乏力、心悸、氣短、心前區(qū)不適或疼痛、惡心、嘔吐、腹痛等，檢查時可見心臟稍擴大、心律失常、奔馬律以及其他心功能不全表現(xiàn)。極重者則可在發(fā)病數(shù)小時至1—2天內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克等，如不能及時正確地搶救，極易死亡。病情遷延不愈發(fā)展至慢性心肌炎者，多有反復(fù)發(fā)作的心力衰竭或嚴重心律紊亂，心臟呈進行性擴大，可發(fā)展為擴張型心肌病，最終不治而死亡。
4、病毒性心肌炎好發(fā)于什么情況下?
   病毒性心肌炎在各年齡組均可發(fā)病。以青少年發(fā)病率最高，在小兒則以嬰幼兒構(gòu)成比最大，約有50％左右為嬰兒。
   心肌炎的發(fā)病季節(jié)與致病病毒的流行規(guī)律密切相關(guān)。由于一年四季均可發(fā)生病毒感染或流行，因此，春夏秋冬皆可發(fā)病?？滤_奇A病毒、柯薩奇B病毒、埃可病毒等腸道病毒為心肌炎的主要致病病毒，其致病多發(fā)于夏秋季節(jié)，高峰期一般在7—8月份。流感A型病毒等呼吸道感染所致者多發(fā)于冬春之季，以1—3月份為高峰期。其他病毒所致者可散發(fā)于四季。
   在我國心肌炎的發(fā)病率城市高于農(nóng)村。發(fā)病前不久或發(fā)病同時大多有其他系統(tǒng)的病毒感染表現(xiàn)，最常見的為上感，其次有肺炎、氣管炎，少數(shù)為腸道感染。
5、哪些疾病可繼發(fā)病毒性心肌炎?
   在心肌炎發(fā)病同時或發(fā)病前不久大多有其他系統(tǒng)的病毒感染表現(xiàn)，其中最常見的是上呼吸道感染，其次有肺炎、氣管炎，少數(shù)為腸道感染和其他病毒性疾病如流行性腮腺炎、肝炎、水痘、麻疹、腦炎等。
6、病毒性心肌炎的致病病毒有哪些?
   迄今已發(fā)現(xiàn)，20余種病毒可以引起心肌炎、心包炎，其中主要是RNA病毒，部分DNA病毒以及未分類的肝炎病毒也能感染人類的心肌。不同病毒感染引起心肌炎的機率不一，以腸道病毒和呼吸道病毒感染最易引起。一般認為，柯薩奇B組病毒是嬰幼兒、青少年及成人心肌炎的主要病原，約占50％以上。
7、病毒性心肌炎的發(fā)病機理是什么?
   在心臟或體內(nèi)其他臟器中大多有病毒呈潛伏狀態(tài)，在機體受寒、發(fā)燒、過勞、營養(yǎng)不良、妊娠、分娩、失血、休克、創(chuàng)傷、疫苗接種、缺氧等因素影響下，導(dǎo)致病毒活動繁殖而發(fā)病。病毒性心肌炎的發(fā)病機理有以下兩種機理：
   (一)病毒通過血液循環(huán)直接侵犯心肌、心內(nèi)膜、心外膜，在細胞內(nèi)繁殖，引起細胞水腫、壞死，造成心肌斷裂及細胞浸潤等改變。
   (二)病毒感染后并不直接侵犯心肌組織，而是機體對病毒抗原產(chǎn)生自身免疫，結(jié)果在細胞表面引起新抗體與特異性病毒抗體相互作用，使心肌細胞破壞，發(fā)生心肌炎性改變，引起心肌炎或擴張型心肌病。
病毒性心肌炎早期可能以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。
8、病毒持續(xù)感染在慢性病毒性心肌炎發(fā)病中起何作用?
   許多學(xué)者的研究成果已經(jīng)證實病毒性心肌炎及擴張型心肌病患者心肌中確實存在著病毒持續(xù)感染，但這種病毒持續(xù)感染是否是導(dǎo)致慢性心肌炎乃至擴張型心肌病的直接原因，目前看法不一，多數(shù)學(xué)者持肯定觀點。
9、病毒性心肌炎有哪些表現(xiàn)?
(一)前驅(qū)表現(xiàn)
   病毒性心肌炎多急性起病，發(fā)病年齡以兒童和青少年多見，一般在心臟受累癥狀出現(xiàn)前1—3周或同時見有輕重不同的病毒感染前驅(qū)表現(xiàn)，常見有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身不適、肌肉疼痛、皮疹，或惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等。
   (二)心臟受累表現(xiàn)
   心臟受累表現(xiàn)輕重懸殊。輕者可無任何不適，重者可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心源性休克、阿—斯綜合征等，甚至發(fā)生猝死。部分病例表現(xiàn)為病情反復(fù)波動，遷延不愈，甚至表現(xiàn)為擴張型心肌病的癥狀體征。
   (1)供血不足癥狀
   常見有疲乏無力、長出氣(喘大氣)、心悸、胸痛、頭暈、多汗、胸悶、面色蒼白及四肢發(fā)涼等。
   (2)心律紊亂癥狀
   輕者可無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心腦綜合癥(暈厥、抽搐)或心力衰竭表現(xiàn)，甚至發(fā)生猝死。
   (3)體征
   在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)心動過速，也可見心律不齊、心動過緩。急性期合并心包炎、心力衰竭者心臟擴大，遷延期患者也可有心臟擴大。心尖部聽診可第一心音低鈍、心音分裂、第三心音等少數(shù)可聞及奔馬律及病理性雜音。
   (4)充血性心力衰竭癥狀與體征
   ①急性心力衰竭多見于急性期早期，突然出現(xiàn)煩燥不安、面色蒼白或發(fā)灰、呼吸困難、口唇青紫、肝臟腫大，或見尿少、浮腫，或表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐(內(nèi)臟淤血所致)、心率加快、心音明顯低鈍，或有奔馬律，并可有心臟擴大。
   ②發(fā)生左心衰竭肺水腫之時，常見有極度呼吸困難，端坐呼吸，皮膚蒼白或紫紺，口唇青紫，四肢發(fā)涼，心動過速，脈搏快而弱，咯血性泡沫狀痰，雙肺聞及哮鳴音和濕性啰音等。
   ③慢性心力衰竭見于慢性期病例，表現(xiàn)為明顯乏力，活動后呼吸加快甚至困難，面色蒼白，脈搏細弱，或出現(xiàn)交替脈，心音低鈍，心動過緩或心動過速，常聞及奔馬律，心界可向兩側(cè)擴大，肝臟腫大，質(zhì)地較硬，雙下肢明顯水腫，心尖部可聞及Ⅰ—Ⅲ級收縮期雜音等。
   (5)心源性休克癥狀與體征
   心源性休克早期表現(xiàn)為興奮，煩燥不安，心動過速，脈搏尚有力，面色蒼白，肢體濕冷，皮膚發(fā)花，口唇和指趾端輕度發(fā)紺，血壓可見收縮壓降低、脈壓差縮小。病情常迅速發(fā)展，出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷，面色蒼灰，呼吸急促，脈搏細弱，血壓明顯下降，甚至測不出，煩渴，少尿或無尿，晚期患者常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
   (6)心包炎癥狀與體征
   病毒性心肌炎可并發(fā)心包炎，稱病毒性心肌心包炎。
   ①急性心肌心包炎發(fā)病急，積液不多時，除心肌炎癥狀外常見心前區(qū)疼痛，反復(fù)聽診可聞及心包摩擦音，心音多不遙遠。
   ②慢性心肌心包炎起病隱匿，主要表現(xiàn)為反復(fù)不易控制的心力衰竭，心臟擴大，肝大，質(zhì)地較硬；心臟聽診多聽不到摩擦音，心音不遙遠，缺乏典型心包積液體征。
10、病毒性心肌炎如何分型?
   根據(jù)病毒性心肌炎的不同臨床表現(xiàn)大致可分為以下7型：
   (一)隱匿型：無自覺癥狀，因健康檢查見心臟擴大或心電圖異常而發(fā)現(xiàn)，或因意外事件死亡在尸檢中發(fā)現(xiàn)。
   (二)猝死型：多為局灶性心肌炎。癥狀隱匿，多因突然發(fā)生心室顫動、心臟停搏而死亡。本型是青少年最常見的猝死原因。
   (三)心律失常型：常以心悸為主要癥狀，多為頻發(fā)性早搏，以室性早搏多見，可呈二、三聯(lián)律，也可出現(xiàn)I、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
   (四)心力衰竭型：此型心肌損害多較彌漫而嚴重，心臟常明顯擴大，可表現(xiàn)為左、右或全心衰竭，臨床上尤以左心衰竭多見。檢查有血清酶學(xué)改變，心電圖亦可出現(xiàn)病理性Q波，可酷似急性心肌梗死。本型常并發(fā)心包炎。
   (五)暴發(fā)型：常在病毒感染后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)急性心衰、心源性休克或嚴重心律失常，死亡率高。
   (六)慢性心肌炎：表現(xiàn)為病情遷延反復(fù)，時輕時重，呈慢性過程，常伴進行性心臟擴大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。
   (七)后遺癥型：患者心肌炎雖已基本痊愈，但可遺留不同程度心律失?；虬Y狀。