糖尿病的外科手術(shù)治療
近一段時(shí)間，一直被醫(yī)學(xué)界歸為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的糖尿病，被冠以新的定義，即糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。其起因是，國(guó)外研究人員在對(duì)接受減肥手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療肥胖癥的外科胃腸手術(shù)，對(duì)患者并存的2型糖尿病有明顯的治療和改善作用。同時(shí)，臨床資料顯示，患者術(shù)后早期體重減輕并不明顯時(shí)，糖尿病已基本得到控制。由此，就“胃腸道手術(shù)能夠治療2型糖尿病”問(wèn)題，在近期于濟(jì)南市舉辦的《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》座談會(huì)上，與會(huì)專家展開(kāi)了討論。
1、國(guó)外數(shù)據(jù)顯示70%以上患者術(shù)后血糖改善 ，我國(guó)大規(guī)模患者研究正在開(kāi)展。
據(jù)介紹，目前糖尿病的外科治療，是指以限制食物攝入、減少食物吸收為目的的胃腸外科手術(shù)，包括“Y”型胃腸短路術(shù)、改良簡(jiǎn)易型胃腸短路術(shù)、膽胰曠置術(shù)或十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、管狀胃胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。
“雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于外科手術(shù)治療糖尿病的主要機(jī)理還未厘清，但在3個(gè)方面已達(dá)成共識(shí)?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組組長(zhǎng)、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院微創(chuàng)外科主任鄭成竹教授告訴記者，通過(guò)外科手術(shù)切除部分胃或腸，可減少食物的攝入與吸收，從而減少能量攝取與糖代謝負(fù)荷；患者體重減低后，可減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗；可改變腸—胰胰島素軸激素的分泌，從而增強(qiáng)胰島素分泌，減少胰島素抵抗，改善糖代謝。
2004年，美國(guó)進(jìn)行了至今最大規(guī)模的糖尿病外科治療薈萃研究，共對(duì)16944名患者進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，77%的患者在經(jīng)過(guò)胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解，即在無(wú)藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標(biāo)維持在正常范圍，或術(shù)前的糖尿病并發(fā)癥消失或減少。
“雖然國(guó)外研究人員在胃腸手術(shù)治療肥胖糖尿病患者方面已積累了大量數(shù)據(jù)，并且循證研究已證實(shí)療效肯定，但我國(guó)仍缺乏類似研究?！编嵆芍癖硎?，自2009年年初，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組等4個(gè)學(xué)組共同領(lǐng)銜的多中心研究正在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展，目前已積累病例100余例，未來(lái)將進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。我院也開(kāi)展了幾例手術(shù)，療效可以，也在進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪之中。
2、低體重患者術(shù)后療效尚無(wú)依據(jù) ，手術(shù)適應(yīng)癥需嚴(yán)格把握。
“和很多外科手術(shù)一樣，嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)癥是實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療效果的根本?！吨袊?guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》對(duì)接受手術(shù)治療的糖尿病患者進(jìn)行了其他規(guī)定，包括：患者年齡應(yīng)不大于65歲，糖尿病病程少于15年，患者胰島儲(chǔ)備功能（C肽）在正常下限的1/2以上，無(wú)嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙等。
在美國(guó)手術(shù)治療糖尿病的指南中，體重指數(shù)大于35的2型糖尿病患者是接受手術(shù)治療的基本條件之一；在印度，患者體重指數(shù)也不允許小于32。 “鑒于我國(guó)人群普遍體重指數(shù)較小，且在我國(guó)‘863’計(jì)劃中，中國(guó)肥胖工作組研究發(fā)現(xiàn)，95%的代謝綜合征患者體重指數(shù)大于28。因此，在《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》中，專家達(dá)成共識(shí)，將體重指數(shù)大于28定為我國(guó)糖尿病患者接受手術(shù)治療的推薦指標(biāo)。同時(shí)，考慮我國(guó)肥胖人群多屬于腹型肥胖，雖然體重指數(shù)不高，但發(fā)生心腦血管病以外及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，當(dāng)男性腰圍大于90厘米、女性腰圍大于80厘米時(shí)，也可以考慮手術(shù)治療。
“能否在體重指數(shù)更低的糖尿病患者中開(kāi)展此類手術(shù)？”這一問(wèn)題，鄭成竹表示，這正是國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夷壳八接懞完P(guān)心的話題。對(duì)于正常體重或超重的2型糖尿病患者，雖然目前的初步數(shù)據(jù)顯示手術(shù)治療效果較好，但由于尚無(wú)關(guān)于低體重患者的大規(guī)模循證研究依據(jù)，因此無(wú)法得出定論。如果要開(kāi)展類似手術(shù)，需要在患者充分知情同意的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究及論證，目前暫不宜大范圍推廣。
3、術(shù)后患者仍需終身隨訪， 營(yíng)養(yǎng)支持是重要一環(huán)。
很多人認(rèn)為手術(shù)治療糖尿病是一勞永逸的事情，然而事實(shí)并非如此。鄭成竹特別強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者接受手術(shù)治療后，仍需終生隨訪。
“在術(shù)后的第一年，至少要進(jìn)行3次門(mén)診隨訪，此后還需要更多的電話或其他方式的隨訪?！编嵆芍癖硎荆S訪的主要內(nèi)容包括患者的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽狀況及患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀況等，其目的是掌握患者血糖控制情況，明確是否需要飲食或藥物輔助治療、是否出現(xiàn)了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥或已出現(xiàn)的并發(fā)癥是否得到改善。同時(shí)，監(jiān)測(cè)是否有手術(shù)并發(fā)癥，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)缺乏，以便調(diào)整治療方案。
“由于胃腸手術(shù)與患者飲食狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)吸收息息相關(guān)，因此飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要一環(huán)。目前，國(guó)外已建立了完善的術(shù)后患者康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)，包括為不同術(shù)式患者制作富含不同微量元素及維生素的藥品，而我國(guó)在這一環(huán)節(jié)仍是空白。”鄭成竹說(shuō)，術(shù)后患者應(yīng)選擇低糖、低脂飲食，避免高熱量食物和碳酸飲料，避免過(guò)度和快速進(jìn)食，還要根據(jù)手術(shù)方式的不同，每日補(bǔ)充必需的維生素和礦物質(zhì)等。
4、糖尿病傳統(tǒng)療法不可摒棄 ，手術(shù)治療應(yīng)權(quán)衡利弊 。
“對(duì)2型糖尿病患者而言，首先選擇運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制及口服藥物治療等傳統(tǒng)治療方式毋庸置疑，而是否選擇手術(shù)治療就需要患者權(quán)衡利弊?！编嵆芍裉寡?，與內(nèi)科無(wú)損傷的治療方式相比，外科手術(shù)無(wú)疑有其不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)機(jī)體損傷最小的“可調(diào)節(jié)綁帶術(shù)”也存在0.1%的圍手術(shù)期死亡率及5%的術(shù)后并發(fā)癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴(kuò)張以及綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁的壞死等。
“因此現(xiàn)階段推薦，經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受、無(wú)明顯手術(shù)禁忌的2型糖尿病患者，可考慮行胃腸外科手術(shù)治療?！?
《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》推薦，2型糖尿病癥狀明顯的患者可選擇“Y”型胃腸短路術(shù)或改良簡(jiǎn)易型胃腸短路術(shù)；對(duì)肥胖為主，血糖有輕度紊亂或糖耐量減退的年輕患者，可選擇可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)；對(duì)合并有極重度肥胖或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的極高?；颊?，可先行管狀胃胃切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)后情況決定是否需要二期手術(shù)。
鄭成竹直言，治療糖尿病的胃腸手術(shù)術(shù)式其實(shí)早已在臨床應(yīng)用，技術(shù)也非常成熟，但因?yàn)榻邮苁中g(shù)的患者存在肥胖等基礎(chǔ)疾病，因此也賦予了此類常規(guī)手術(shù)“特殊性”。為此，《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》就患者麻醉和恢復(fù)時(shí)的評(píng)估及用藥要點(diǎn)、設(shè)備器械規(guī)格等進(jìn)行了規(guī)定，并推薦糖尿病外科手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，并建立包括麻醉科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心內(nèi)科、呼吸科、精神科等多科室的術(shù)前會(huì)診制度，完善患者術(shù)前及術(shù)后隨訪建檔制度等。
